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早治疗好治疗和耐药

发布日期:2017-11-15 16:49:48 浏览:11次

关于耐药和毒副作用

   “我是一名感染者。如果我早早吃上药,耐药了,以后该怎么办?”
    “我是一名接诊的医生,对每一位具体患者负责。如果患者来问我,他在什么时候开始治疗最好,我该怎么回答?”
何大一回答:“作为医生,我会这样告诉患者,你现在就应该治疗。如果你及早治疗,你的寿命与平常人相差无几。多年后,可能会耐药,但你的获益与你的耐药相比,要大得多。此外,我们还有二线药物、三线药物,可以为你调整用药。”

      还有很多患者因为担心药物的副作用而纠结上不上药,我做了这张图来说明这个问题,对于绝大多数感染者,药物副作用对身体的损害远远小于HIV病毒对身体的损害。即使在潜伏期,HIV病毒对身体的损害也是在进行中的,尤其是对肝脏、肾脏、神经的损害,而且罹患肿瘤的机率大大增加。

   所以,2013年,世界卫生组织调整治疗标准,提出早发现早治疗,推荐CD4≤500就要治疗。尤其是合并乙肝、丙肝,及时进行抗HIV治疗,可以减少肝功能的损伤。

    耐药和是否早上药没有严格的相关性,耐药最直接的因素是服药的依从性,个人感染的病毒是否耐药以及细胞类型也有关。很多人担心耐药后无药可换,我觉得比你早吃药的人多的是,更多的药物肯定会随着耐药发生的增多而推出的。

  大夫根据你的CD4情况分建议和强烈建议你用药,但绝对不是强迫,是否上药,自己说了算,命运掌握在你自己的手里。


关于耐药问题的总结

一个药物组合能吃多久?很多人都在问。

 事实上,只要病毒载量在服药6个月后长期维持在不可检测的水平(小于50),即能说明药物有效。
 到底能维持多久?这和自我依从性,以及是否在期间感染耐药的病毒有关。任何用年数推算一个组合能服多久的说法都是欠客观的。

影响耐药的因素:

保持一定的药物浓度是避免耐药发生的原理,影响的因素主要是三点:依从性、药物吸收和药物交叉作用。

1.在我国,绝大部分耐药是依从性问题,也就是说保持极佳的依从性是防止耐药最重要、最主要的手段。

2.消化吸收:如果药物不能正确被身体吸收,药物浓度也会出现偏差,说个典型的:呕吐。服药后呕吐可能会吐出部分药物,因此半小时内呕吐需要补服(超过半小时就没什么必要了)。整个消化吸收系统和药物吸收有关,肠道疾病,比如长期腹泻等,需要尽早治疗和保养,这都可能成为影响药物浓度的因素。

3.药物交叉:最常见的药物交叉作用和肝脏有关:某些药和抗病毒治疗(ARV)共用肝酶,可能加速或减慢ARV的代谢。与ARV有交叉作用的常见药物:以" 唑"结尾的抗真菌药物, 西米替丁(治疗胃溃疡的抗酸药),某些治疗癫痫药物(酰胺咪嗪)。抗生素总体上比较安全,但克拉霉素不能和施多宁合用。药物种类复杂,听传染病医生的建议总是没错的。现在有一些相关药物数据库可以查询是否有交叉使用的软件,可以下载一个。中药和ARV的交叉作用非常不明确,建议谨慎服用中药。ARV同样对其他药物有影响。某些药物剂量控制很严格,多吃一点要命,少吃一点又无效,比如控制心率的药物,更要慎之又慎。药物交叉作用还包括毒品和食物。某些ARV对食物有严格要求(目前在中国的ARV对食物没什么绝对的限制),但有些细节,比如施多宁要空腹降低副作用;克利芝最好在饭后服用有利于吸收。总之,看药瓶后面的说明。

4.毒品。先不说毒品对免疫力和身体的破坏,毒品也会和ARV产生交叉作用,更严重的是毒品往往导致药物的漏服、错服和晚服,百害无一利。

如果你上面这些都做到了,还有两种原因,一是感染耐药毒株,二是本身细胞结构。

耐药发生的原因:

 谈耐药,我们要理解病毒的变异。HIV一天在体内复制几十亿个同类(治疗之前),但因为数量庞大加上它本身很懒散,不会兢兢业业地复制出一模一样的后代,经常缺胳膊少腿,我们管这种后代叫“变异株mutants”(变异就是病毒RNA上特定部分的很小改变)。如果你没有服药,这些变异无关紧要,它们不会变得更凶猛,也不会进化成耐药毒株,因为这属于放养型,叫wild types。问题是你服药后,如果不按时服药或者漏服,药物的浓度不足以抑制病毒的复制时,在药物攻击下有耐药性的病毒就能存活下去,这些病毒吃药对它们不起作用,一旦这种病毒大肆复制后,我们称之为耐药。

 ARV(抗病毒疗法)的原理不是杀死病毒,而是抑制病毒复制,因为H寿命只有1.5天,遏制它们复制很快数量就会骤减。我们每天吃药就是为了保持药物在体内的浓度,只要治疗成功,我们可以完全控制病毒复制。但人体在不断代谢,药物浓度会慢慢下降,低于抑制病毒复制的最低浓度线,病毒就会抓住这一空档兴风作浪。这也是依从性的重要性——你需要按时、按量服药,通过服药补充体内药物的浓度。依从性至少要达到多少才算及格?至少95%以上,也就是说100天你最多只能有5天的失误(失误包括错服、漏服、晚服),但是你不能说我连着5天不吃药,其他95天都按时按量吃,那还不是95%。错!连着3天断药就很危险。这个数字会让人心存侥幸。有的药物种类只要一次关键的变异就会全盘皆输,比如NNTRIs(包括施多宁和奈韦拉平).如果变异是K103N,哪怕你现在服用的是施多宁,那奈韦拉平也跟着遭殃,你差不多就只有放弃NNTRIs去申请克立芝之类的蛋白酶抑制剂(PIs)。总之,依从性越完美越好,因为大家都输不起。那晚服呢?人体在不断代谢,体内浓度就像一个曲线在下降,偶尔晚服一小时左右不会有什么问题,但如果晚了好几个小时,就应该补服药物,不让病毒有更多时间。虽然补服会在下次吃药时药物浓度过高,但这一般只会加大副作用而已,远没有耐药的后果严重。谁让你忘了呢?

耐药目前的情况:

美国新发感染者里有7-19%体内有耐药毒株。国内原发耐药的远远低于这个比例,所以有条件可以上药前做耐药,没条件可以不做,但原发耐药目前国内也在上升,需要特别关注。服药的要好好保持依从性,你的组合可以吃很多年。没服药的朋友,要使用安全套避免交叉感染,尤其是耐药株

病毒载量是判断是否耐药的标准

当你启动治疗后,病毒载量(VL)一般会在2-6个月内降到无法探测,如果你保持极佳的依从性,VL可以一年检测一次。

当某年你的VL突然高起来,有两种原因: 1.偶然现象,这是暂时性,你不用担心;2.耐药。 出现偶然现象的VL通常在500以下,也有高达2000的,你不用换药它也会自己消失

 怎么区分偶然性和耐药?

1.评估依从性;2.看VL数值;3.短时间内再测。比如你服药3年,依从性极佳,这次的VL是240,很可能这就是偶然发生。

如果你服药1年,依从性不好,VL是4000,更多就考虑耐药了VL是判断是否耐药的标准,就像HIV测试是判断是否感染HIV的标准一样,CD4的下降最多叫“迹象”,如果一直降低,可以考虑VL测试。如果高于3000,就要做耐药监测了。


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